La receta para un evento catastrófico
A diferencia de la creencia popular, un accidente catastrófico no suele ser un evento raro e impredecible, producto del azar y del destino, para nada. Casi todos los eventos catastróficos siguen una misma receta: dejar macerar la gestión de seguridad en descuido y dejadez hasta que ocurra la catástrofe.
Si analizamos los casos de eventos catastróficos de alto calibre en la historia de la seguridad laboral, notaremos el mismo patrón en casi todos: una sumatoria de pequeñas cosas que se fueron acumulando hasta que todas se alinearon en el momento adecuado, al más puro estilo de la ley de Murphy.
El incidente de Bhopal, uno de los peores desastres industriales del mundo, fue causado principalmente por un cúmulo de varios pequeños problemas. Equipo de emergencia en mantenimiento o inoperativo, violaciones a los procedimientos, infraestructura en decadencia y manejo inadecuado de MATPELs. Todo esto se convirtió en una fuga de gases tóxicos que mató a casi 4000 personas y dejó afectadas a más de 550,000.
Lo mismo ocurrió en Chernobyl. Los defectos de diseño del reactor, combinados con normas de seguridad inadecuadas y un procedimiento de prueba defectuoso, prepararon el escenario para el desastre. Durante una prueba de seguridad, los operadores cometieron una serie de errores, incluida la desactivación de sistemas de seguridad críticos y el incumplimiento de los protocolos de seguridad. Como resultado, la potencia del reactor aumentó incontrolablemente, provocando una explosión de vapor que arrancó la cubierta del reactor. Esto expuso el núcleo del reactor al medio ambiente, provocando una liberación masiva de material radiactivo.
Como puede ver, los accidentes catastróficos no suelen ser fortuitos, si no un cúmulo de pequeñas desviaciones alineadas en el momento justo. Es por eso que debe reportar todas las desviaciones, por más pequeñas que parezcan. Trabaje seguro siempre, y reporte todas las desviaciones a sus superiores.